■ 연구실 안전환경 조성에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호서식] <신설 2022. 2. 22.>
연구실안전관리사 자격증	[ ] 재발급 [ ] 기재사항 변경	신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
관리번호		접수일		처리자 성명		처리기간	재발급 15일 기재사항 변경 즉시
신청인	성명	주민등록번호
휴대전화번호(또는 연락이 가능한 전화번호)
주소
기재사항 변경	변경항목
변경 전
변경 후
변경 사유
「연구실 안전환경 조성에 관한 법률 시행규칙」 제23조제2항에 따라 연구실안전관리사 자격증의 재발급(기재사항 변경)을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
과학기술정보통신부장관 귀하
첨부서류	1. 주민등록증 사본(방문하여 신청서를 제출하는 경우는 제출하지 않습니다) 2. 구(舊) 자격증(자격증을 잃어버린 경우는 제외합니다) 3. 증명사진(최근 6개월 이내에 촬영한 3.5cm×4.5cm인 것을 말합니다) 1장 4. 변경사항 증명서류(해당하는 경우만 첨부합니다)	수수료 「연구실 안전환경 조성에 관한 법률 시행규칙」 제23조제3항에 따라 과학기술정보통신부장관이 정하여 고시하는 수수료
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]