[별지 제2호서식] <개정 2020. 12. 31.>
기관명
(우) 주소 /전화( ) - /팩스( ) - 담당부서명: 담당자
문서번호:
수신:
청원경찰 배치 결정(배치 불허) 통지서
①청원주	성명
	주민등록번호
	직책
②배치사업장의 명칭				③배치사업장의 소재지
④경비구역
④청원경찰 배치인원
⑥배치기간
⑦배치 결정 (배치 불허) 사유
「청원경찰법」 제4조제2항에 따라 귀하의 청원경찰 배치신청에 대하여 위와 같이 통지합니다. . . . 시ㆍ도경찰청장(경찰서장) □
※ 청원경찰의 배치 결정을 받았으면 년 월 일까지 청원경찰 임용대상자의 임용승인신청서를 제출하여 주시기 바랍니다.
210mm×297mm (신문용지 54g/㎡(재활용품))