■ 청원경찰법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2020. 12. 31.>
청원경찰 임용 승인 신청서
	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	15일
청원주	성명	생년월일
직책	연락처
배치 사업장의 명칭
배치 사업장의 소재지
청원경찰 배치 결정 통지 접수일
임용예정자(총 명)	일련번호	성명	생년월일	주소	병역
「청원경찰법」 제5조제1항, 같은 법 시행령 제4조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 위 사람들을 청원경찰로 임명하려고 하니 승인해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○경찰서장	귀하
첨부 서류	임용예정자에 대한 다음 각 호의 서류 1. 이력서 1부 2. 주민등록증 사본 1부 3. 민간인 신원진술서 1부 4. 최근 3개월 이내에 발행한 채용신체검사서 또는 취업용건강진단서 1부 5. 가족관계등록부 중 기본증명서 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	임용예정자 병적증명서
행정정보 공동이용 동의서
임용예정자는 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 아니하는 경우에는 임용예정자가 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. ※ 임용예정자가 2명 이상인 경우에는 별지를 사용할 수 있습니다.
		청원경찰 임용예정자			(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처리절차
1. 사업장이 하나의 경찰서의 관할구역에 있는 경우
신청인																						관할 경찰서
					신청서 작성																							▶		접수
																														▼
																														취합 (구비서류)
																														▼
																														경찰서 담당자																		(신원조사)
																														▼
				승인서 발급								◀																		승인서 작성
2. 사업장이 둘 이상의 경찰서의 관할구역에 있는 경우
신청인											관할 경찰서														관할 시ㆍ도경찰청
	신청서 작성												▶	접수
															▼
														취합 (구비서류)															▶		접수
																																			▼
																															시ㆍ도경찰청 담당자
																																															(신원조사)
																																				▼
	승인서 발급							◀						경유									◀								승인서 작성