[별지 제4호서식]
기관명
(우) 주소 /전화( ) - /팩스( ) - 담당 부서명: 담당자
문서번호:
수신:
청원경찰 배치(전출)통보서
①청원주		성명
		주민등록번호
		직책
②배치사업장의 명칭						③배치사업장의 소재지
청원경찰 배치(전출) 상황(총 명)
④일련번호	⑤경비배치구역		⑥성명		⑦주민등록번호		⑧임명일	⑨기본교육이수상황	⑩전출일 및 전출지		⑪비고
「청원경찰법 시행령」 제6조에 따라 위와 같이 청원경찰의 배치(전출)상황을 통보합니다. . . . 청원주 ꃡ 경찰서장 ꃡ
210mm×297mm (신문용지 54g/㎡(재활용품))