■ 청원경찰법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2020. 12. 31.>
청원경찰 배치	[ ] 폐지 [ ] 감축	통보서
접수번호		접수일자			처리기간	즉시
청원주	성명	생년월일
직책	연락처
통보 내용	배치 사업장의 명칭	배치 사업장의 소재지
청원경찰 배치 인원
폐지 또는 감축 인원
폐지 또는 감축 사유
반납 무기 수량	총기의 종류	수 량	탄약의 종류	수 량
비 고
「청원경찰법」 제10조의5제2항 및 같은 법 시행규칙 제23조에 따라 위와 같이 청원경찰의 배치 (폐지ㆍ감축)을 통보합니다.
년 월 일
청원주	(서명 또는 인)
○○경찰서장	귀하
첨부 서류	없음	수수료 없음
유의사항
「청원경찰법」 제4조제3항에 따라 시ㆍ도경찰청장이 청원경찰의 배치를 요청한 사업장의 청원주가 청원경찰의 배치를 폐지하거나 배치 인원을 감축할 때에는 같은 법 제10조의5제2항에 따라‘폐지 또는 감축 사유’란에 그 폐지 또는 감축의 사유를 구체적으로 밝혀야 합니다(지면이 부족한 경우에는 별지를 사용할 수 있습니다).
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]