■ 지방행정제재ㆍ부과금의 징수 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호의2서식] <개정 2021. 7. 2.>

행 정 기 관 명

수신자

(경유)

제 목  관허사업 정지 또는 허가등의 취소 요구서

아래의 납부의무자는 정당한 사유 없이 3회 이상 (    )도 (    )시(군)의 지방행정제재ㆍ부과금을 체납한 경우로서 세 번째 체납일부터 1년이 경과하고, 총 체납액이 30만원 이상인 경우에 해당하므로 「지방행정제재ㆍ부과금의 징수 등에 관한 법률」 제7조의2제2항 단서에 따라 사업의 정지 또는 허가등(허가ㆍ인가ㆍ면허ㆍ등록ㆍ신고와 그 갱신)의 취소를 요구하니 조치하시고 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.

납부

의무자

성명

(법인 및 대표자의 성명)

주민(법인, 외국인)  등록번호

주소

(영업소)

제한이 필요한

사업의 종목

체납명세

지방행정제재ㆍ부과금 종류

부과부서

부과연월

체납액

합   계

그 밖의 참고사항

※ 체납액은 가산금에 따라 변동될 수 있습니다.  끝.

발신명의

직인

기안자  (직위/직급) 서명

검토자  (직위/직급)서명

결재권자  (직위/직급)서명

협조자

시행

처리과명-연도별일련번호(시행일)

접수

처리과명-연도별일련번호(접수일)

우

도로명주소

/

홈페이지 주소

전화번호(  )

팩스번호(  )

/

공무원의 전자우편주소

/

공개구분

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]