■ 지방행정제재ㆍ부과금의 징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제1호의3서식] <개정 2020. 3. 24.>

행 정 기 관 명

수신자

(경유)

제 목  관허사업 허가등의 제한ㆍ정지ㆍ취소 요구에 대한 철회 요구

아래의 납부의무자가 체납했던 (    )도 (    )시(군)의 지방행정제재ㆍ부과금을 전액 징수했으므로       년    월    일자로 요청한 관허사업 허가등의 제한ㆍ정지ㆍ취소 요구를 「지방행정제재ㆍ부과금의 징수 등에 관한 법률」 제7조의2제5항에 따라 철회하오니 조치해 주시기 바랍니다.

납부

의무자

성명

(법인 및 대표자의 성명)

주민(법인, 외국인)등록번호

주소

(영업소)

징수연월일

끝.

발신명의

직인

기안자  (직위/직급) 서명

검토자  (직위/직급)서명

결재권자  (직위/직급)서명

협조자

시행

처리과명-연도별일련번호(시행일)

접수

처리과명-연도별일련번호(접수일)

우

도로명주소

/

홈페이지 주소

전화번호(  )

팩스번호(  )

/

공무원의 전자우편주소

/

공개구분

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]