■ 지방행정제재ㆍ부과금의 징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제1호의5서식] <개정 2020. 3. 24.>

행 정 기 관 명

수신자

(경유)

제 목  징수촉탁

다음 지방행정제재ㆍ부과금을 「지방행정제재ㆍ부과금의 징수 등에 관한 법률」 제7조의4 및 같은 법 시행령 제5조의6제1항에 따라 징수촉탁을 합니다.

납부의무자

성  명

(법인명)

주민(법인, 외국인)등록번호

전화번호

변경 후

주소(영업소)

변경 전

주소(영업소)

부과대상물건

징수촉탁 명세

지방행정제재ㆍ부과금 종류

(항목)

부과연도

납부기한

지방행정제재ㆍ부과징수금

비고

계

지방행정제재ㆍ부과금

가산금

송금계좌번호

체납처분 시 참고사항

1. 독촉장 발급 연월일

2. 납부최고서 발급 연월일

3. 그 밖의 참고사항

끝.

발신명의

직인

기안자  (직위/직급) 서명

검토자  (직위/직급)서명

결재권자  (직위/직급)서명

협조자

시행

처리과명-연도별일련번호(시행일)

접수

처리과명-연도별일련번호(접수일)

우

도로명주소

/

홈페이지 주소

전화번호(  )

팩스번호(  )

/

공무원의 전자우편주소

/

공개구분

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]