■ 지방행정제재ㆍ부과금의 징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제1호의6서식] <개정 2020. 3. 24.>

행 정 기 관 명

수신자

(경유)

제 목  징수촉탁 인수통지

다음 지방행정제재ㆍ부과금은 「지방행정제재ㆍ부과금의 징수 등에 관한 법률」 제7조의4 및 같은 법 시행령 제5조의6제1항에 따라 징수촉탁되었으니      년     월     일까지 납부해 주시기 바랍니다.

만약 이 기한까지 납부하지 않을 때에는 「지방행정제재ㆍ부과금의 징수 등에 관한 법률」 제9조에 따라 압류처분을 할 수 있습니다.

납부

의무자

성명

(법인명)

주민(법인, 외국인)등록번호

주소

(영업소)

현주소

징수촉탁을 한 지방자치단체

징수촉탁일

년      월      일

징수촉탁 명세

지방행정제재ㆍ부과금 종류

(항목)

부과연도

납부기한

지방행정제재ㆍ부과징수금

비고

계

지방행정제재ㆍ부과금

가산금

끝.

발신명의

직인

기안자  (직위/직급) 서명

검토자  (직위/직급)서명

결재권자  (직위/직급)서명

협조자

시행

처리과명-연도별일련번호(시행일)

접수

처리과명-연도별일련번호(접수일)

우

도로명주소

/

홈페이지 주소

전화번호(  )

팩스번호(  )

/

공무원의 전자우편주소

/

공개구분

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]