■ 지방행정제재ㆍ부과금의 징수 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호의12서식] <개정 2023. 3. 27.>

행 정 기 관 명

수신

(경유)

제목  지방행정제재ㆍ부과금 환급금 충당 통지서

「지방행정제재ㆍ부과금의 징수 등에 관한 법률」 제7조의7제1항 및 같은 법 시행령 제5조의12에 따라 귀하가 지방행정제재ㆍ부과금으로 납부한 금액 중 환급할 금액과 이에 대한 이자 등을 귀하가 체납 중인 지방행정제재ㆍ부과금에 충당했음을 알려드립니다.

납부의무자

성명

(법인명)

생년월일

(법인등록번호)

주소

(영업소)

지방행정제재ㆍ부과금 환급내역

부과과목

부과연월

부과번호

부과대상

환급금

①

환급가산금

②

환급금 합계

(①+②=가)

환급담당부서

지방행정제재ㆍ부과금 충당내역

부과과목

부과연월

부과번호

부과대상

체납액

충당액 합계(나)

충당담당 부서

지방행정제재ㆍ부과금 환급금

합계(가)

충당액 합계(나)

최종 환급액 (가-나)

끝.

발신명의

직인

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급) 서명

결재권자  직위(직급) 서명

협조자

시행

처리과명-연도별 일련번호(시행일)

접수

처리과명-연도별 일련번호(접수일)

우

도로명주소

/

홈페이지 주소

전화번호(   )

팩스번호(   )

/

공무원의 전자우편주소

/

공개 구분

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)