■ 지방행정제재ㆍ부과금의 징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제4호서식] <개정 2020. 3. 24.>
압 류 조 서
문서번호						압류번호
체납자	성 명 (대표자명)					주민등록번호 (법인ㆍ외국인등록번호)
	상 호 (법인명)					사업자등록번호
	주 소 (영업소)
압류 연월일			년 월 일 압류
특이사항
압류재산의 표시(압류재산의 종류ㆍ수량 및 품질과 소재지를 적습니다)
압류에 관계된 체납액의 내용
과목		부과연도		납부기한	지방자치단체의 지방행정제재ㆍ부과징수금
					계		지방행정제재ㆍ부과금		가산금	체납처분비
위의 체납액을 징수하기 위하여 에서 참여 하에 압류했으므로 「지방행정제재ㆍ부과금의 징수 등에 관한 법률」 제13조 및 같은 법 시행령 제10조에 따라 이 조서를 작성합니다. 압류된 채권에 대해서는 「지방행정제재ㆍ부과금의 징수 등에 관한 법률」 제13조제4항에 따라 추심이나 그 밖의 처분을 금지합니다. 년 월 일 시ㆍ도(시ㆍ군ㆍ구청) 직 성명 (서명 또는 인) 참여인 성명 (서명 또는 인) ※ 비고 : 참여자가 서명 또는 기명날인을 거부하였을 때에는 「지방행정제재ㆍ부과금의 징수 등에 관한 법률」 제13조제2항에 따라 그 사실을 참여인 서명란 하단에 표기합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]