■ 지방행정제재ㆍ부과금의 징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제10호서식] <개정 2021. 12. 31.>

교 부 청 구 서

문서번호

사건번호

체납자

성명

주민등록번호

상호

사업자등록번호

주소(소재지)

교부청구금액

금

원정

교부청구에 관계된 지방행정제재ㆍ부과금 체납액의 내용

부과코드

관리번호

법정기일

지방행정제재ㆍ부과금

비고

과목명

납부기한

가산금

계

체납처분비

합계

배당액입금의뢰계좌

개설은행

예ㆍ적금명칭

계좌번호

사용인감

예금명의인

1. 「지방행정제재ㆍ부과금의 징수 등에 관한 법률」 제19조 및 「국세징수법」 제59조에 따라 위 금액의 교부를 청구합니다.

2. 「민사집행규칙」 제82조제2항에 따라 배당액을 입금할 예금계좌를 신고하오니 배당액이 발생하면 위의 계좌로 송금해 주시기 바랍니다.

년    월    일

발신명의

직인

귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]