■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제24호서식]
지방세환급금 지급명령 원부 관리번호: 제 - 호
권리자	성명(법인명): 주민(법인, 외국인)등록번호: 주소(영업소): 거래 금융회사명:
주요세목	부과연월	과세번호	환급금	환급가산금	충당액	지급액
지급사유: 납부일: 환급가산금 산출식:	담당자	담당	징수관
지방세환급금 지급명령서 관리번호: 제 - 호( 세)
수신	지방자치단체의 금고
권리자	성명(법인명): (서명) 주민(법인, 외국인)등록번호: 주소(영업소): 거래 금융회사명:
지방세 환급금 내역	세목	부과연월	과세번호	환급금	환급가산금	충당액	지급액
계
위의 금액을 지방세환급금 지급계정에서 지급하시기 바랍니다. 년 월 일 지방자치단체 세입징수관 [인]
지방세환급금 지급확인통지서 관리번호: 제 - 호
권리자	성명(법인명): 주민(법인, 외국인)등록번호: 주소(영업소): 거래 금융회사명:	수령자	성명(법인명)
주민(법인, 외국인)등록번호
주소(영업소)
주요세목	부과연월	과세번호	환급금	환급가산금	충당액	지급액
위의 금액을 지급하였음을 통지합니다. 지방자치단체금고 [인]
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]