[별지 제2호서식] <개정 2022. 2. 7.>
귀 휴 심 사 부
수용자 번호			성명		생년월일
귀휴사유					귀휴현황
죄명			형명ㆍ형기		형기기산일		형기종료일
형집행 기간 (집행률)			남은 형기 기간(남은 형기의 비율)		범죄횟수 (주요 범죄경력)		경비처우급
범죄개요
심사사항	수용관계	건강상태
		징벌 유무 등 수용생활 태도
		작업ㆍ교육의 근면ㆍ성실 정도
		작업장려금 및 영치금
		사회적 처우의 시행 현황
		공범ㆍ동종범죄자 또는 심사대상자가 속한 범죄단체 구성원과의 교류 정도
	범죄관계	범행 시 나이
		범죄의 성질 및 동기
		공범관계
		피해의 회복 여부 및 피해자의 감정
		피해자에 대한 보복범죄의 가능성
		범죄에 대한 사회의 감정
	환경관계	가족 또는 보호자
		가족과의 결속 정도
		보호자의 생활상태
		접견ㆍ전화통화의 내용 및 횟수
		귀휴 예정지 및 교통ㆍ통신 관계
		공범ㆍ동종범죄자 또는 심사대상자가 속한 범죄단체의 활동상태 및 이와 연계한 재범 가능성		「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률 시행규칙」 제138조제1항의 사실조회 결과를 기재
210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))