[별지 제4호서식]
귀 휴 허 가 부
일련번호	수용자 번호	성 명	죄 명	형명ㆍ형기	귀휴기간	귀휴지	결 재
				형기종료일	귀휴사유		담당자	과장	부소장	소장
210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))