[별지 제5호서식]

귀휴허가증

1. 소    속:

2. 성    명:

3. 생년월일:

4. 형명ㆍ형기:

5. 귀휴사유:

6. 귀 휴 지:

7. 귀휴기간:       년   월   일   시부터 년   월   일   시까지

8. 조    건

「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」 제77조에 따라 위와 같이 귀휴를 허가함.

년     월     일

○○교도(구치)소장	직인

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))