■ 형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2019. 10. 22.>
보호서약서
※ 어두운 란은 기입하지 마십시오.
접수번호				접수일자				확인자
귀휴자		성명					생년월일
		귀휴지					귀휴기간 년 월 일 시부터 년 월 일 시까지
		귀휴사유
보호자		성명					생년월일
		관계					전화번호
		주소
본인은 귀휴자의 보호자로서 귀휴기간 중 귀휴자가 귀휴조건을 준수하고 선행을 유지하도록 성실히 지도ㆍ보호함은 물론, 지정된 일시에 무사히 복귀시킬 것을 서약합니다.
년 월 일
서약인						(서명 또는 인)
○○교도(구치)소장			귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)