[별지 제7호서식]

수형자 귀휴사실 통보서

1. 귀휴자 인적사항

가. 성    명:                  나. 생년월일:

다. 죄    명:                  라. 형명·형기:

마. 형기종료일:

바. 귀휴기간:

사. 귀휴사유:

아. 귀 휴 지:

자. 귀휴조건:

차. 특기사항:

2. 보호자 인적사항

가. 성    명:

나. 관    계:

다. 주    소:

라. 연 락 처:

위 사람에 대한 귀휴사실을 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률 시행령」 제97조에 따라 통보하니 귀휴자의 보호조치 등에 참고하시기 바랍니다.

년    월    일

○○교도(구치)소장	직인

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))