[별지 제9호서식]

거실수용자 영상계호부

년   월   일

결재	담당자	당 직	과 장

1. 피계호자 인적사항 (총 00명)

수용자번호	성 명 (나 이)	수용거실	죄 명	형명ㆍ형기 (형기종료일)	영상계호 사유

2. 주요 계호내용

계호시간	계호자	특 이 동 정	인계, 인수 및 그 밖의 사항
00:00～00:00		00번 홍길동,

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))