[별지 제10호서식] <개정 2014.11.17.>														(앞면)
보호장비 사용 심사부
년 월 일						결재			담당						당직교감				보안과장			부소장				소장
수용자 인적사항		번 호					성 명														생년월일		년 월 일 ( 세)
		죄 명					형명ㆍ형기														수용거실
보호장비 사용사항
고지일시					중단일시													누적시간
구 분		시 간			종 류			방 법										사 유

(뒷면)
수용자 동정사항
1. 도주도구 제작 등 도주를 기도하거나 예비하는 등 도주의 징후가 있는가?				□예 □아니오
2. 자살 또는 자해 도구를 제작하거나 비관적 태도를 보이는 등 자살 또는 자해의 징후가 있는가?				□예 □아니오
3. 폭언을 하거나 폭행의 태도를 보인 사실이 있는가?				□예 □아니오
4. 시설, 기구, 물건 등을 손괴하려고 한 사실이 있는가?				□예 □아니오
5. 흥분 상태의 지속 등 심리적 불안 상태를 보이거나 비정상적인 이상 행동을 한 사실이 있는가?				□예 □아니오
6. 그 밖의 특이사항이 있는가?
관계자 의 견	담당 근무자	보안 감독자	의무관 또는 의료 관계 직원
소장 심사
210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))