■ 형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률 시행규칙 [별지 제19호의2서식] <신설 2019. 10. 22.>
징 벌 집 행 부													결재	담당				교감			과장
대상자	번호					성명				죄명							형명 형기
징벌 내용	종류					기간	일			징벌기간에 포함되는 조사기간			일				거실
징벌 사유
집행	개시						정지								종료
	일시						일시								일시
	확인자			(인)			확인자		(인)						확인자			(인)
보호 장비	사용										중단
	종류										종류
	일시										일시
	확인자		(인)		(인)			(인)			확인자	(인)				(인)				(인)
건강 상태	집행 전						집행 중								집행 후
	일시						일시								일시
	이상 유무			유 / 무			이상 유무		유 / 무						이상 유무			유 / 무
															확인자			의무관 (인)
							확인자		의무관 (인)
	확인자			의무관 (인)
특이 사항
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)