[별지 제21호서식] <개정 2022. 2. 7.>
가석방 적격심사신청서 ○○ 교 도 소
성 명		생년월일 (연령)	(만 세)	직 업
주 거
죄 명			범죄횟수
형명ㆍ형기			미결통산일
형기기산일			형기종료일
집행기간	( %)		경비처우급
			재범예측 지표등급
남은 형기 기간	( %)		가석방 기준일
붙임 : 1. 가석방 적격심사 및 신상조사표 부 2. 형집행지휘서 사본 부 3. 판결문 사본 부 4. 범죄경력조회서 사본 부 5. 그 밖의 참고자료 부
210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))