■ 형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률 시행규칙[별지 제22호 서식] <개정 2022. 2. 7.>						(앞쪽)
가석방 적격심사 및 신상조사표
NO ○○교도소
1. 인적사항
성명		생년월일 (연령)	(만00세)	심사유형
2. 수용정보
죄 명		형명 형기		범죄횟수
				미결통산일
집행기간		남은 형기 기간		가석방 기준일
형 기 기산일			형 기 종료일
경비처우급	중경비처우급(S4)□ 일반경비처우급(S3)□ 완화경비처우급(S2)□ 개방처우급(S1)□ 평가연월일 :
재범위험성	매우높음(R5)□ 높음(R4)□ 보통수준(R3)□ 낮음(R2)□ 매우낮음(R1)□ 평가연월일 :
3. 수용생활
작업 및 직업훈련
교육 및 교화프로그램
자격 및 표창
규율위반
건강 및 심리상태
완화요건
교도관 의견
4. 개인신상
성장과정 및 가정환경
경력사항
			210㎜×297㎜(백상지80g/㎡)

5. 범죄관련사항
범죄개요	○ 일 시 : ○ 장 소 : ○ 범죄내용 : ○ 피해내용 : ※ 기 타 :
피해회복 및 피해자감정
공범관계
범죄경력
6. 보호사항
보호관계		관계	성 명	연령	직업		접견횟수		전화횟수	비고
보호자
석방 후 생활계획
보호관찰의견
가석방 적격심사 검토의견						이유
210㎜×297㎜(백상지80g/㎡)