[별지 제23호서식]
결 정 서
심사신청기관			신청번호
수형자	주 거
	성 명
	생년월일
주 문
가석방기간
이유
적용법조
년 월 일 가석방심사위원회 위원장: (인) 위원: (인) 위원: (인) 위원: (인) 위원: (인) 위원: (인) 위원: (인) 위원: (인) 위원: (인)
			210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))