■ 형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률 시행규칙 [별지 제25호서식] <개정 2017. 8. 22.>

가석방 취소심사신청서

○ ○ 교 도 소

수신자  가석방심사위원회 위원장

(경유)

제 목  가석방 취소심사 신청

아래 사람에 대하여 「형법」 제75조, 「가석방자관리규정」 제19조 및 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률 시행규칙」 제260조에 따라 가석방 취소심사를 신청합니다.

성   명

생 년 월 일

주   거

죄   명

형명ㆍ형기

형기기산일

형기종료일

가석방 번호

가석방일

가석방기간

부터

까지

관할 경찰서

붙임: 가석방 취소심사 및 조사표  부.  끝.

○ ○ 교 도 소	장직인

기안자  (직위/직급) 서명

검토자  (직위/직급)서명

결재권자  (직위/직급)서명

협조자

시행

처리과명-연도별일련번호(시행일)

접수

처리과명-연도별일련번호(접수일)

우

도로명주소

/

홈페이지 주소

전화번호(  )

팩스번호(  )

/

공무원의 전자우편주소

/

공개구분

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)