[별지 제26호서식]<개정 2022. 2. 7.>
가석방 취소심사 및 조사표
○○교도소
				가석방심사위원회
				결정			서기			간사					위원장
성 명				생년월일 (연령)			(만 세)						직업
주 거
죄 명								형명·형기						범죄횟수
형기기산일			형기종료일					집행기간						남은 형기 기간
가석방일			가석방기관					관할 경찰서						주거지 교정기관
보호자	성명(관계)							생년월일
	주소
	생활상태
취소사유 및 규정 위반 경위
규정 위반이 사회에 미치는 영향
가석방기간 중 품행과 생활 태도
기타 참고사항
적용법조
의 견									이 유
						210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))