■ 책임운영기관의 설치·운영에 관한 법률 시행령 [별지 서식] <개정 2015.12.30.>

지정기탁서

1. 기탁자 성명(법인명):

- 생년월일(사업자등록번호):

- 주  소:

- 연락처:

2. 기탁물품:                          점(명세: 별첨)

3. 지정기탁 기관:

4. 지정기탁 사유:

5. 사용 용도와 목적(구체적으로 적어 주십시오)

「책임운영기관의 설치·운영에 관한 법률」 제39조의2 및 같은 법 시행령 제29조의2에 따라 상기 물품을 지정기탁하려고 합니다.

년     월     일

기탁자(법인 대표자) 성명:            (서명 또는 인)

귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]