■ 식품안전기본법 시행령 [별지 제3호서식] <개정 2017. 5. 2.>

식품등의 시험·분석 및 시료채취 요청서

※ 접수일자와 접수번호는 요청인이 적지 않습니다. [  ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일자

처리기간

요청인

성명(대표자)

생년월일(여권·외국인등록 번호)

단체명·기관명

※ 요청인이 단체 또는 기관인 경우 작성합니다.

단체·기관 등록번호

※ 요청인이 단체 또는 기관인 경우 작성합니다.

주소(사무소 소재지)

전화번호(팩스번호)

전자우편 주소

※ 요청인이 소비자인 경우에는 대표를 제외한 나머지 요청인에 대한 사항은 뒤쪽에 작성합니다.

요청 내용

제품명

제조(수입)업소

요청 항목

요청 사유

결과 통보 방법

[  ]열람·시청  [  ]사본·출력물  [  ]전자파일  [  ]복제·인화물

[  ]그 밖의 방법(                )

수령 방법

[  ]직접 방문 [  ]우편 [  ]팩스 [  ]전자우편 [  ]그 밖의 방법(             )

「식품안전기본법」 제28조 및 같은 법 시행령 제20조에 따라 위와 같이 시험·분석 및 시료채취를 요청합니다.

년     월     일

요청인 대표

(서명 또는 인)

(관계행정기관의 장)

귀하

수수료

1. 「식품안전기본법」 제2조제5호에 따른 식품안전법령등에서 시험·분석 등에 대한 수수료를 별도로 정하고 있는 경우: 그 법령 등에서 정한 수수료 금액

2. 제1호 외의 경우: 시험·분석 등에 필요한 시약 등의 재료구입비 및 인건비 등을 기준으로 관계행정기관의 장이 따로 책정한 금액

접수증

접수번호

요청인 대표 성명

접수자

직급

성명

(서명 또는 인)

귀하의 요청서는 위와 같이 접수되었습니다.

년           월           일

접수기관장	직인

※ 식품등의 시험·분석 및 시료채취 요청과 관련하여 문의사항이 있으면 담당 부서로 문의하여 주시기 바랍니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
순번	요청인 성명	생년월일 (여권·외국인등록 번호)	주소	전화번호