■ 국민연금법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2026. 2. 13.>
장애연금 지급 청구서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞 쪽)
접수번호			접수일시		처리기간	30일
수급권자	성명	주민등록번호
전화번호(자택)	휴대전화번호
주소
전자우편주소(e-mail)
급여액 결정ㆍ변경내역 수신방법	[ ] 문서 [ ] 전자우편주소(e-mail) [ ] 휴대전화 등에 의한 전자전송
지급계좌	일반계좌	금융기관	계좌번호
전용계좌(압류방지용)	금융기관	계좌번호
※ 전용계좌는 국민연금 급여 압류방지를 위해 금융기관에서 별도로 개설된 계좌를 말합니다. 월 급여액이 입금한도인 월 185만원을 초과할 것으로 예상되는 경우에는 일반계좌도 함께 기재하시기 바랍니다.
급여액 조정사항	업무상 재해여부	[ ] 대상 [ ] 비대상	재해보상금 수령여부	[ ] 수령 [ ] 미수령
제3자 가해여부	[ ] 있음 [ ] 없음	손해배상금 수령여부	[ ] 수령 [ ] 미수령
부양가족연금 지급 대상자	번호	성명	주민등록번호	수급권자와의 관계	※ 장애 표시
①
②
③
④
외국연금 가입기간	[ ]없음 [ ]있음 (국가명 / 가입기간: / )
외국 거주기간	[ ]없음 [ ]있음 (국가명 / 거주기간: / )
※ 급여 선택	발생급여 (발생일)	①	②	③	선택급여 (발생일)
( / / )	( / / )	( / / )	( / / )
대리인	성명	주민등록번호
전화번호(자택)	휴대전화번호	수급권자와의 관계
주소
수급권자 확인 (서명 또는 인)	기관장 확인 (서명 또는 인)
「국민연금법 시행규칙」 제22조제9항에 따라 위와 같이 장애연금의 지급을 청구합니다.
	년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
국민연금공단 이사장 귀하
국민건강보험 요양급여ㆍ의료급여ㆍ건강검진 내역 및 의료기관 자료 열람 등 동의서
본인은 장애연금 업무처리와 관련하여 담당 직원이 요양기관, 질병ㆍ부상의 발생일, 초진일 및 장애 정도 확인 등을 위하여 필요한 경우, 본인(또는 심사대상자)의 「국민건강보험법」 제41조 및 제52조에 따른 요양급여 및 건강검진에 관한 자료, 「의료급여법」 제7조 및 제14조에 따른 의료급여의 내용 및 건강검진에 관한 자료, 「의료법」 제21조에 따른 의료기관의 진료기록 등의 자료를 열람(발급신청)하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 청구인이 관련 서류를 직접 제출해야 합니다.
		청구인			(서명 또는 인)
심사 자료 열람(활용) 동의서
본인은 장애연금 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「장애인복지법」 제32조에 따른 장애인등록 또는 장애 정도 조정을 위해 국민연금공단에 제출된 심사 관련 자료를 열람(활용)하는 것에 동의합니다(「장애인복지법」에 따른 장애인 등록 또는 장애 정도 조정을 신청한 사람의 경우에만 해당합니다). * 동의하지 않는 경우에는 청구인이 관련 서류를 직접 제출하여야 합니다.
		청구인			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)

청구인

제출서류

1. 주민등록증 등 청구인의 신분증 사본 1부(주민등록증 등 신분증을 제시함으로써 갈음할 수 있습니다)

2. 장애연금 수급권자의 신분증 사본 1부(대리인이 청구하는 경우에만 해당합니다)

3. 혼인관계증명서에 대한 상세증명서(주민등록번호를 포함합니다) 1부

4. 가족관계증명서에 대한 상세증명서 1부(주민등록번호를 포함하며, 배우자 외의 부양가족연금 대상자가 있는 경우에만 해당합니다)

5. 국민연금 장애심사용 진단서 1부(국민연금 장애심사용 진단서 발급기관과 최초 진료기관이 다른 경우에는 최초 진료기관의 일반진단서 또는 의사소견서 1부를 추가합니다)

6. 국민연금 장애발생ㆍ사망 경위 신고서 1부

수수료

없음

담당 직원 확인사항

국민건강보험 요양급여내역

개인정보 및

민감정보의

수집ㆍ활용에

대한

동의 내용

요양급여ㆍ

의료급여ㆍ

건강검진

내역 및

의료기관

자료열람 등

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 「국민연금법」 제67조 및 제70조에 따른 장애심사(재심사 포함)

2. 수집ㆍ이용 항목

-「국민건강보험법」에 따라 건강보험공단이 보유하고 있는 요양급여 및 건강검진에 관한 자료

-「의료급여법」에 따라 건강보험공단이 보유하고 있는 의료급여의 내용 및 건강검진에 관한 자료

-「의료법」에 따라 의료기관이 보유하고 있는 진료기록

심사자료

열람(활용)

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 「국민연금법」 제67조 및 제70조에 따른 장애심사(재심사 포함)

2. 수집ㆍ이용 항목

- 이름, 생년월일

- 「장애인복지법」 제32조에 따른 장애인 등록 및 장애 정도 조정을 위해 제출되어 공단이 보유하고 있는 자료 및 공단의 결정서

공통

1. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 보유 및 이용기간: 준영구

- 보유근거: 정보주체(또는 대리인)의 동의

작성방법 및 유의사항

1. 바탕색이 어두운 칸과 “※”로 표시된 난은 청구인이 적지 않습니다.

2. 수급권자의 성명, 주민등록번호, 전화번호는 반드시 적어야 하며, “주소”란에는 주민등록표에 적힌 주소를 적습니다. 전자우편주소(e-mail) 기재는 선택사항입니다.

3. "급여액 결정ㆍ변경내역 수신방법"란에는 청구인이 희망하는 방법을 선택하여 [  ]에 “√”표시를 합니다.

※ 급여액 결정ㆍ변경내역은 「국민연금법 시행규칙」 제22조제11항에 따라 공단이 지급할 급여액을 결정하거나 이를 변경하면 그 사실을 해당 수급권자에게 통지하는 내용을 말합니다. 이 경우 ‘휴대전화 등에 의한 전자전송’을 선택했으나 수신거부 등의 사유로 발송되지 않은 경우에는 문서로 발송됩니다.

4. 지급계좌는 반드시 입출금이 가능한 계좌여야 합니다.

5. "부양가족연금 지급 대상자"란에는 수급권자에 의하여 생계를 유지하고 있는 사람 중에서 다음 각 목에 해당하는 사람을 적습니다. 다만, 다음 각 목의 사람이 국민연금이나 다른 공적연금 수급권자인 경우는 지급 대상자에서 제외됩니다(「국민연금법」 제52조제3항).

가. 배우자

나. 19세 미만이거나 장애등급 2급 이상 또는 「장애인복지법 시행규칙」 별표 1에 따른 장애의 정도가 심한 장애인에 해당하는 자녀(배우자가 혼인 전에 얻은 자녀를 포함합니다)

다. 60세 이상이거나 장애등급 2급 이상 또는 「장애인복지법 시행규칙」 별표 1에 따른 장애의 정도가 심한 장애인에 해당하는 부모(부 또는 모의 배우자, 배우자의 부모를 포함합니다)

6. 외국연금에 가입하거나 외국에 거주한 사실이 있는 경우에는 사회보장협정이나 외국연금제도에 따른 급여수급권이 발생할 수 있으므로 상담 후 청구하시기 바랍니다.

7. "선택급여"란은 「국민연금법 시행규칙」 제25조에 따른 급여 선택의 신고를 해야 하는 경우에 급여의 종류 및 발생일을 적으십시오.

8. "대리인"란은 수급권자의 해외체류, 수감 등으로 대리인이 청구하는 경우에 적고, 수급권자의 확인을 받아야 하며, 대리인 계좌로 지급받는 경우에는 기관장의 확인도 받아야 합니다.

※ “기관장 확인”란의 기관장은 재외공관장, 교도소장 등을 말합니다.

9. 국민건강보험 요양급여ㆍ의료급여ㆍ건강검진 내역 및 의료기관 자료 열람 등에 대한 동의는 가입자 또는 가입자였던 본인이 하며, 본인이 사망하여 본인의 동의를 받을 수 없는 경우에는 배우자, 직계 존속⋅비속 또는 배우자의 직계 존속이 동의할 수 있습니다.

10. 수급권자 또는 유족은 「국민연금법」 제121조제1항에 따라 연금수급 중에 발생하는 장애의 악화 또는 호전, 부양가족연금 계산 대상자 변경 등 수급권자 내용 변경과 수급권 소멸 사실 등을 신고해야 합니다.

11. "심사자료 열람(활용) 동의서"에 의해 수집된 정보로 장애 상태의 변화가 확인될 경우 재심사 등을 통해 장애등급이 변경(상향 또는 하향)될 수 있습니다.

처리절차

청구인					경유기관				국민연금공단
	청구서 작성									‣	지사
											청구서 접수 및 수급권 확인
											▼
											본부
	수령		◀			금융기관	◀				지급 의뢰	장애등급 결정통보
						지급계좌에 입금
												지급액 통지
	▲
											▼
											지사
											통지서 교부