■ 국민연금법 시행규칙 [별지 제29호의4서식] <신설 2020. 7. 1.>
국민연금 지역가입자 보험료 지원신청서
※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하시고, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일시	처리기간	5일
신청인	성명	주민등록번호
연락처(전화번호 또는 휴대전화번호)
주소 우편번호( )
「국민연금법」 제100조의4, 같은 법 시행령 제73조의5제2항 및 같은 법 시행규칙 제44조의3제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
국민연금공단 이사장 귀하
신청인 제출서류	없음	수수료 없음
담당 직원 확인사항	지역가입자의 기준소득월액, 재산 및 「소득세법」 제4조제1항제1호에 따른 종합소득
재산 및 소득 확인 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「국민연금법 시행령」 제73조의4와 관련한 재산 또는 소득을 확인하는 것에 동의합니다.
	신청인		(서명 또는 인)
유의사항
1. 연금보험료 지원 대상에 해당하더라도 해당 월의 보험료가 납부된 경우에만 보험료가 지원됩니다. 2. 지역가입자의 소득수준 등에 따라 연금보험료의 일부가 지원됩니다. 다만, 지역가입자의 재산 및 종합소득이 보건복지부장관이 고시한 기준 이상인 경우에는 지원대상에서 제외됩니다. 3. 국민연금공단은 지원신청을 받은 후 지원요건에 해당하는지를 확인한 후 그 결과를 통지합니다. 4. 지원기간은 12개월을 초과할 수 없습니다.
작성방법
1. "성명"란 및 "주민등록번호"란에는 주민등록표상의 성명 및 주민등록번호를 적습니다. 2. "연락처"란에는 연락 가능한 전화번호를 적습니다.
처리절차
	신청서 작성	➜	접수 및 확인	➜	신청서 처리	➜	지원여부 확인 통지	➜	수 령
	신청인			국민연금공단	국민연금공단	국민연금공단		신청인
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]