■ 국민연금법 시행규칙 [별지 제30호서식] <개정 2010.12.8>
심 사 청 구 서
※ 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일				처리기간	60일
청구인	성명	주민등록번호
전화번호(자택)	(이동전화)	전자우편주소(e-mail)
주소 우편번호( - )	처분을 받은 자와의 관계
처분을 받은 자	성명	주민등록번호
주소
가입자 또는 가입자였던 자	성명	주민등록번호
주소
처분의 내용
처분이 있은 날	처분이 있음을 안 날
처분을 한 곳(지사) [ ]국민연금공단 지사 [ ]국민건강보험공단 지사
심사청구 취지 및 이유 ※별지
「국민연금법」 제108조 및 같은 법 시행규칙 제48조에 따라 위와 같이 국민연금공단 또는 국민건강보험공단의 처분에 대한 심사를 청구합니다.
	년 월 일
	청구인 대리인	(서명 또는 인) (서명 또는 인)
국민연금공단이사장 ㆍ 국민건강보험공단이사장	귀하
첨부서류	심사청구 이유에서 주장하는 사실을 입증할 수 있는 관련서류	수수료 없음
작성방법
1. “처분을 받은 자”가 “청구인”과 동일한 경우, “가입자 또는 가입자였던 자”가 “청구인” 및 “처분을 받은 자”와 동일한 경우는 중복하여 적지 않으셔도 됩니다. 2. “처분의 내용”란은 심사청구의 대상이 되는 국민연금공단 또는 국민건강보험공단의 구체적 처분내용을 적으시기 바랍니다. 3. “심사청구 취지 및 이유”란은 공단에 대하여 결정을 요구하는 사항과 심사청구를 하게 된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 별지에 적으시기 바랍니다. 4. 대리인이 심사청구를 하는 경우에는 대리인의 기명날인(또는 서명)을 하고 위임장과 대리인임을 증명할 수 있는 서류를 제출하여 주시기 바랍니다.
처리절차
	청구서 작성		‣	접수 및 확인		‣	심 사		‣	심사결정서 통지		‣	수 령
	청구인			국민연금공단 국민건강보험공단			국민연금공단 국민건강보험공단			국민연금공단 국민건강보험공단			청구인
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]