■ 국민연금법 시행규칙 [별지 제31호서식] <개정 2010.12.8>
재 심 사 청 구 서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일				처리기간	60일
청구인	성명	주민등록번호
전화번호(자택)	(이동전화)	전자우편주소(e-mail)
주소 우편번호( - )	처분을 받은 자와의 관계
처분을 받은 자	성명	주민등록번호
주소
가입자 또는 가입자였던 자	성명	주민등록번호
주소
피청구인	[ ]국민연금공단 [ ]국민건강보험공단	재결청	보건복지부장관
심사결정통지를 받은 날
심사결정 내용
재심사청구 취지 및 이유 ※별지
국민연금공단 또는 국민건강보험공단의 고지유무	고지내용
증거서류
「국민연금법」 제110조 및 같은 법 시행규칙 제49조에 따라 위와 같이 국민연금공단 또는 국민건강보험공단의 처분에 대한 재심사를 청구합니다.
	년 월 일
	청구인	(서명 또는 인)
	대리인	(서명 또는 인)
국민연금재심사위원회 귀중
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)

첨부서류

재심사청구 이유에서 주장하는 사실을 입증할 수 있는 관련서류

수수료

없음

작성방법

1. "처분을 받은 자"가 "청구인"과 동일한 경우, "가입자 또는 가입자였던 자"가 "청구인" 및 "처분을 받은 자"와 동일한 경우는 중복하여 적지 않으셔도 됩니다.

2. "심사결정내용"란은 재심사청구의 대상이 되는 국민연금공단 또는 국민건강보험공단의 구체적인 결정내용을 적으시기 바랍니다.

3. "재심사청구 취지 및 이유"란은 국민연금재심사위원회의 심의를 요구하는 사항과 재심사청구를 하게 된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 별지에 적으시기 바랍니다.

4. "국민연금공단 또는 국민건강보험공단의 고지유무" 및 "고지내용"란은 심사청구에 대한 결정통보 시 국민연금공단 또는 국민건강보험공단의 재심사청구 안내 유무 및 그 내용을 적으시기 바랍니다.

5. "증거서류"란에는 증거서류의 목록을 기재하시고, 관련서류를 첨부하시기 바랍니다.

6. 대리인이 재심사청구를 하는 경우에는 대리인의 기명날인(또는 서명)을 하고 위임장과 대리인임을 증명할 수 있는 서류를 제출하여 주시기 바랍니다.

처리절차

청구인				국민연금공단 국민건강보험공단						국민연금재심사위원회 (보건복지부)
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	청구서 작성					▶	청구서 접수 및 이송				▶	청구서 접수 및 확인
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	수령	◀										재심사결정 및 재심사결과 통보