■ 국민연금법 시행규칙 [별지 제32호서식] <개정 2017. 9. 22.>
국민연금 [ ]장애발생 [ ]사망 경위 신고서
※ 뒤 쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞 쪽)
접수번호			접수일시					처리기간	즉시
가입자 또는 수급권자	성명	주민등록번호
전화번호(자택)	휴대전화번호
주소
진료기관 및 진료기간	진료기관 명칭	소재지	기간	진단명
초진:
최종:
장애발생 또는 사망 경위	질병, 부상의 경우	발생일		발생장소
사망의 경우	사망일시		사망장소
사망의 원인인 질병, 부상		초진일
경위:
제3자 가해	가해자 (대표)	성명	주민등록번호
전화번호(자택)	휴대전화번호
주소
합의사항
신고인	성명	주민등록번호
전화번호(자택)	휴대전화번호	가입자(수급권자)와의 관계
주소
「국민연금법 시행규칙」 제51조에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
		신고인	(서명 또는 인)
국민연금공단 이사장 귀하
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤 쪽)

작성방법 및 유의사항

1. 가입자 또는 수급권자의 기본사항은 모두 적으십시오.

2. "진료기관 및 진료기간"은 사실에 근거하여 순서대로 빠짐없이 적으시고, 기재란이 부족할 경우는 다른 용지를 사용하여 적으십시오.

3. "장애발생 또는 사망경위"란 : 기재란 부족 시 다른 용지 사용 가능

- 장애발생(또는 사망) 경위는 육하원칙에 의해 빠짐없이 적으시고, "초진일"은 장애(또는 사망)의 원인이 된 질병 또는 부상에 대하여 처음으로 의사의 진찰을 받은 날을 적으십시오(다만, 장애인이 신고할 수 없을 때에는 장애인을 대신하여 다른 사람이 신고할 수 있습니다).

4. "제3자 가해"란은 해당사항이 있는 경우에 적으십시오.

- 가해자가 다수인 경우에는 "가해자"란은 그 대표를 기재하되, 가해자의 인적사항이 등재된 명부를 첨부하십시오.

- 가해자가 불명인 경우는 "가해자"란을 비워두되, "장애발생 또는 사망 경위"란에 그 사유를 상세하게 적으십시오.

- "합의사항"란은 민ㆍ형사상 합의유무, 합의금액 및 수령여부를 포함하여 상세하게 적되, 합의가 되지 아니할 경우에도 그 사유를 적으십시오.

처 리 절 차

신고인			경 유 기 관		국민연금공단
				▶
						지 사
	신고서 작성
						신고서 접수ㆍ확인