■ [별지 제14호의3서식] <개정 2021. 6. 23.>
주식				[ ] 매각						신고서
				[ ] 백지신탁
(앞쪽)
[ ]의 해당하는 곳에 √표를 함
신고인 (등록 의무자)	성명				생년월일						전화번호 (휴대전화) ( )
	소속				직위						직급 등
	주소
「공직자윤리법」 제14조의4제1항 또는 제14조의6제2항 및 「공직자윤리법의 시행에 관한 [ ]매각 중앙선거관리위원회 규칙」 제19조의3제2항에 따라 보유주식의 사실을 위와 같이 신고 [ ]백지신탁 합니다.
년 월 일
신고인												(서명 또는 인)
중앙선거관리위원회 사무총장 귀하
작성방법
매각 또는 백지신탁의 일자 및 금액 등 세부사항은 별지에 적고, 증빙 자료(매각의 경우는 주식거래내역서, 백지신탁의 경우는 신탁계약서 등)를 첨부하십시오.

(뒤쪽)
1. 매각(백지신탁) 내역
일련 번호	소유자	관계	예탁 기관	계좌 번호	발행인 (주식명)	종목 코드	수량	매각 또는 신탁 금액 (천원)	매각 또는 신탁 일자	매각 또는 신탁 회사
2. 매각 후 잔여주식 내역
일련 번호	소유자	관계	예탁 기관	계좌 번호	발행인 (주식명)	종목 코드	수량	가액 (천원)	비 고
작성방법
1. 본인, 배우자, 직계존속, 직계비속(결혼한 딸 제외) 순으로 적으십시오. 2. ‘발행인(주식명)’란에는 상장주식과 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」 제166조에 따라 증권시장과 유사한 방법으로 거래되는 주식(제3시장주식)은 종목명(예: ○○증권, ××전자)을 적고, 그 외 비상장주식은 주식발행회사명을 적으십시오. 3. 매각 또는 신탁금액은 보유주식별로 매각한 경우에는 매각금액, 백지신탁한 경우에는 신탁계약금액을 적으십시오. 4. 매각 또는 신탁 일자는 매각하거나 백지신탁계약을 체결한 날짜, 매각 또는 신탁 회사는 매각하거나 백지신탁계약을 체결한 금융기관명을 적으십시오. 5. 매각 후 잔여주식 내역의 가액은 신고일 기준으로 확인된 가액을 적으십시오. 가액의 산정은 상장주식과 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」제166조에 따라 증권시장과 유사한 방법으로 거래되는 주식(제3시장주식)은 심사청구기준일의 최종거래가격으로, 그 외 비상장주식은 「공직자윤리법의 시행에 관한 중앙선거관리위원회 규칙」 제2조의4에 따라 산정하십시오.