■ [별지 제14호의9서식] <개정 2020. 6. 1.>
신탁계약 해지청구서
신청인	성명		소속		직위 (직급 등) ( )
해지사유		1. 「공직자윤리법」제14조의8제2항에 따른 통지 ( ) 2. 「공직자윤리법」 제14조의10제1항에 따른 신탁재산의 매각 ( ) 3. 주식백지신탁대상자에서 제외 ( ) 4. 주식백지신탁대상자의 직위가 변경된 경우로,「공직자윤리법」제14조의5제7항에 따라 변경된 직위와 백지신탁 관리ㆍ운용 중인 주식 간에 직무관련성이 없다는 결정 통지 ( ) 5. 공개대상자 등의 이해관계자로서 주식백지신탁의 신탁자가 되었으나 사후에 고지거부 허가되거나 이혼 등의 사유로 이해관계자에서 제외 ( ) ※ 위의 해당되는 ( )에 "√" 표시
「공직자윤리법」 제14조의10제2항 및 「공직자윤리법의 시행에 관한 중앙선거관리위원회 규칙」 제19조의3제5항에 따라 귀사와 체결된 주식백지 신탁계약의 해지를 청구합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 70g/㎡(재활용품)]