■ [별지 제14호의12서식] <개정 2020. 6. 1.>
직무관련성 심사청구 철회요청서
신청인	성명	(한글)	소속		직위 (직급 등) ( )
		(한자)	생년월일		전화번호 (휴대전화) ( )
	주소
심사청구 내용		※ 직무관련성 심사를 청구한 일자, 주식명 등을 기재
철회 사유		※ 철회를 요청하는 사유에 대해 구체적으로 기재
「공직자윤리법」제14조의5제6항 및 「공직자윤리법의 시행에 관한 중앙선거관리위원회 규칙」제19조의3제3항에 따라 보유주식의 직무관련성 유무에 관한 심사를 청구한 것이 그 요건에 부적합하여 철회를 요청합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
주식백지신탁 심사위원회 귀중
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

심사청구 철회 대상주식 내용
일련 번호	소유자	관계	예탁 기관	계좌 번호	발행인 (주식명)	종목 코드	수량	가액 (천원)	취득 일자	비고
기재 요령
1. 본인, 배우자, 직계존속, 직계비속(결혼한 딸 제외)의 순으로 기재하십시오. 2. ‘발행인(주식명)’란에는 상장주식과 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」제166조에 따라 증권시장과 유사한 방법으로 거래되는 주식(제3시장주식)은 종목명(예：○○증권, ××전자)을 기재하고, 그 외 비상장주식은 주식발행회사명을 기재하십시오. 3. ‘종목코드’란에는 상장주식과 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」제166조에 따라 증권시장과 유사한 방법으로 거래되는 주식(제3시장주식)은 종목코드를 기재하고, 그 외 비상장주식은 "비상장"으로 기재하십시오. 4. ‘가액’란에는 직무관련성 심사 청구서에 기재하였던 ‘가액’을 기재하십시오. 5. ‘취득일자’란에는 직무관련성 심사 청구서에 기재하였던 ‘취득일자’를 기재하십시오.