■ [별지 제14호의16서식] <개정 2020. 6. 1.>
직무관련성 심사청구서(백지신탁 관리ㆍ운용 중인 주식)
(1장)
신청인	성명			생년월일			전화번호 (휴대전화) ( )
	소속			직위			직급 등
	주소
직무 내용	(기존) ※ 백지신탁 계약체결 당시의 법령ㆍ직제ㆍ사무분장 등에 따른 담당 직무내용을 구체적으로 적으십시오.
	(현재) ※ 직위 변경 후의 법령ㆍ직제ㆍ사무분장 등에 따른 담당 직무내용을 구체적으로 적으십시오.
심사청구 사유
「공직자윤리법」 제14조의5제6항 및 「공직자윤리법의 시행에 관한 중앙선거관리위원회 규칙」 제19조의3제3항에 따라 직무관련성 유무에 관한 심사를 청구합니다.
년 월 일
신청인								(서명 또는 인)
주식백지신탁 심사위원회			귀중
첨부서류		직위 변경 전 담당직무와 변경 후 담당직무를 확인할 수 있는 자료(직제규정, 사무분장 등)와 백지신탁계약서 등을 첨부하십시오.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

(2장)
1 백지신탁 주식 내역
일련 번호	신탁자	관계	발행인 (주식명)	수량	신탁가액 (천원)	신탁일	신탁기관명	비고 (연락처)
작성방법
본인, 배우자, 직계존속, 직계비속(결혼한 딸 제외)의 순으로 적으십시오. ‘발행인(주식명)’란에는 신탁한 주식 또는 보유하고 있는 주식의 상장주식명 또는 종목명을 적고 그 외 비상장주식은 주식발행회사명을 적으십시오. 가액(천원)은 백지신탁계약금액을 적으십시오. 신탁일과 신탁기관명은 해당 주식을 신탁한 일자와 금융회사를 적으십시오. 비고란에는 신탁기관 담당자의 연락처(전화번호)를 적으십시오.