■ [별지 제27호서식] <개정 2020. 6. 1.>
퇴직공직자 등 청탁ㆍ알선행위 신고서
신고인		성명		생년월일
		소속		전화번호(휴대폰)
		직위(직급 등)		전자우편주소
		주소
청탁ㆍ알선한 퇴직공직자		성명		퇴직 전 직위 (직급 등)
		퇴직 전 소속		현재 소속 및 직업
신고내용		※ 청탁ㆍ알선을 한 일시 및 장소, 청탁ㆍ알선 내용 등을 기재합니다. ※ 제3자가 신고하는 경우 청탁ㆍ알선을 받은 재직자의 인적사항도 기재합니다.
「공직자윤리법」 제18조의4제2항ㆍ제3항 및 「공직자윤리법의 시행에 관한 중앙선거관리위원회 규칙」 제29조제1항에 따라 퇴직공직자 등의 청탁ㆍ알선 행위와 관련된 사항을 신고합니다.
년 월 일
신고인			(서명 또는 인)
중앙선거관리위원회 사무총장 귀하
첨부서류	증명자료(첨부할 증명자료가 있을 경우)
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]