■ [별지 제27호의2서식] <신설 2020. 6. 1.>
보호조치 신청서
신청인		성명		생년월일
		소속		전화번호(휴대폰)
		직위(직급 등)		전자우편주소
		주소
신청사유		※ 증명자료 첨부
신청내용		※ 원상회복이나 그 밖에 필요한 조치를 기재합니다.
「공직자윤리법」 제18조의4제6항 및 「공직자윤리법의 시행에 관한 중앙선거관리위원회 규칙」 제29조제7항에 따라 신고를 이유로 한 불이익조치에 대한 보호조치를 신청합니다.
년 월 일
신청인			(서명 또는 인)
중앙선거관리위원회 사무총장 귀하
첨부서류	증명자료(첨부할 증명자료가 있을 경우)
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]