■ 대기환경보전법 시행규칙 [별지 제35호의3서식] <개정 2025. 10. 1.>

평균 배출량 실적 확인서

○ 제작사명 :

○ 실 적

적용대상

배기관 탄화수소(g/km)

출고량(대)

이월분

상환분

기준

실적

차이분 및 초과분

경자동차, 소형승용차(다목적형자동차를 제외한다), 1.7톤 미만 소형화물차

1.7톤 이상 소형화물차, 중형화물차, 중형승용차, 다목적형소형승용자동차

합산모드 평균배출허용기준 선택 차종

위와 같이  년도 평균 배출량 실적(이월/상환)을 확인함

년     월     일

기후에너지환경부장관	직인

210mm×297mm[보존용지 70g/㎡]