■ 산업융합 촉진법 시행령 [별지 제3호서식] <신설 2019. 1. 15.>
실증을 위한 규제특례 신청서
※ 어두운 란()은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호					접수일
신청인	이름(회사명)				사업자(법인)등록번호 ※ 사업자(법인)등록번호가 있는 경우 기재
	주소
	대표자			전화번호			전자우편
산업융합 신제품 또는 산업융합 서비스	명칭
	유형	[ ] 신제품인 경우 [ ] 서비스인 경우 [ ] 신제품과 서비스가 융합된 경우
	주요내용
신청사유	[ ] 허가ㆍ승인ㆍ인증ㆍ검증ㆍ인가 등의 근거가 되는 법령에 해당 산업융합 신제품 또는 산업융합 서비스에 맞는 기준ㆍ규격ㆍ요건 등이 없는 경우
	[ ] 허가ㆍ승인ㆍ인증ㆍ검증ㆍ인가 등의 근거가 되는 법령에 따른 기준ㆍ규격ㆍ요건 등을 해당 산업융합 신제품 또는 산업융합 서비스에 적용하는 것이 맞지 않은 경우
	[ ] 다른 법령의 규정에 의하여 허가ㆍ승인ㆍ인증ㆍ검증ㆍ인가 등을 신청하는 것이 불가능한 산업융합 신제품 또는 산업융합 서비스에 대하여 제한된 구역·기간·규모 안에서 실증이 필요한 경우
신청내용	실증을 위한 규제특례 법령
	구역
	기간
	규모
「산업융합 촉진법」 제10조의3제1항, 같은 법 시행령 제11조의3제1항 및 제2항에 따라 실증을 위한 규제특례를 신청합니다.
년 월 일
신청인 성명						(서명 또는 인)
산업통상자원부장관			귀하
붙임서류	1.「산업융합 촉진법」 제10조의3제6항제1호에 따른 사업실시계획서 가. 해당 산업융합 신제품 또는 산업융합 서비스를 활용한 실증의 목적과 개요 나. 해당 산업융합 신제품 또는 산업융합 서비스와 관련된 법령 및 실증을 위하여 규제특례가 필요한 사항 다. 해당 산업융합 신제품 또는 산업융합 서비스의 시험ㆍ검증의 방법 라. 해당 산업융합 신제품 또는 산업융합 서비스의 실증을 위한 규제특례의 구역, 기간 및 규모 마. 그 밖에 산업통상자원부장관이 정하여 고시하는 사항 2. 해당 신제품 또는 서비스가 산업융합 신제품 또는 산업융합 서비스에 해당함을 설명하는 자료 3. 해당 산업융합 신제품 또는 산업융합 서비스가 「산업융합 촉진법」 제10조의3제1항 각 호의 어느 하나에 해당함을 설명하는 자료 4. 해당 산업융합 신제품 또는 산업융합 서비스의 혁신성 및 이용자의 편익 증진에 관한 설명자료 5. 향후 관련 시장의 성장 가능성에 관한 자료 6. 해당 산업융합 신제품 또는 산업융합 서비스의 실증으로 발생할 수 있는 손해 및 손해배상 방안에 관한 자료 7. 국민의 생명ㆍ건강ㆍ안전 및 환경ㆍ지역균형발전의 저해 여부와 개인정보의 안전한 보호ㆍ처리에 관한 자료
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

처리 절차

신청서 작성	□	접 수	□	관계 행정기관에 통보	□	관계 행정기관이 검토 후 산업통상자원부장관에게 회신	□	산업융합 규제특례 심의위원회 상정·심의	□	심의결과에 따라 실증을 위한 규제특례 허용 여부 통보

신청인

산업통상
자원부장관

(수탁기관)

관계 행정기관

(수탁기관)

관계 행정기관

/산업통상자원부장관

(수탁기관)

산업융합 규제특례심의
위원회

산업통상자원부장관

(수탁기관)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]