■ 산업융합 촉진법 시행령 [별지 제4호서식] <개정 2021. 9. 14.>
책임보험 가입 불가 사유서 ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
신청인		이름(회사명)				사업자(법인)등록번호 ※ 사업자(법인)등록번호가 있는 경우 기재
		주소
		대표자			전화번호			전자우편
산업융합 신제품 또는 산업융합 서비스		명칭
		유형	[ ] 신제품인 경우 [ ] 서비스인 경우 [ ] 신제품과 서비스가 융합된 경우
		주요내용
책임보험 가입이 불가능한 사유		책임보험 가입을 위해 상담한 보험사
		책임보험 가입이 불가능한 이유
「산업융합 촉진법」제10조의3제2항 단서, 제10조의6제2항 단서, 같은 법 시행령 제11조의3제8항 및 제11조의6제7항에 따라 위와 같이 책임보험에 가입할 수 없는 사유를 제출합니다.
년 월 일
신청인 성명							(서명 또는 인)
산업통상자원부장관				귀하
붙임서류	1. 책임보험 가입이 불가능한 사유를 증빙하는 자료 (보험사 등 관련 기관으로부터 수신한 공문서, 전자우편 등의 자료) 2. 산업융합 신제품 또는 산업융합 서비스의 실증을 위한 규제특례로 발생할 수 있는 손해에 대한 배상방법ㆍ기준 및 절차 등 손해에 대한 배상 방안을 포함한 손해배상 계획서
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]