■ 산업융합 촉진법 시행령 [별지 제7호서식] <개정 2021. 9. 14.>
임시허가 신청서
※ 어두운 란()은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호						접수일
신청인	이름(회사명)					사업자(법인)등록번호 ※ 사업자(법인)등록번호가 있는 경우 기재
	주소
	대표자			전화번호			전자우편
산업융합 신제품 또는 산업융합 서비스	명칭
	유형	[ ] 신제품인 경우 [ ] 서비스인 경우 [ ] 신제품과 서비스가 융합된 경우
	주요내용
신청사유	[ ] 허가·승인·인증·검증·인가 등의 근거가 되는 법령에 해당 산업융합 신제품 또는 산업융합 서비스에 맞는 기준·규격·요건 등이 없는 경우
	[ ] 허가·승인·인증·검증·인가 등의 근거가 되는 법령에 따른 기준·규격·요건 등을 해당 산업융합 신제품 또는 산업융합 서비스에 적용하는 것이 맞지 않은 경우
「산업융합 촉진법」 제10조의6제1항, 같은 법 시행령 제11조의6제1항 및 제2항에 따라 위와 같이 임시허가를 신청합니다.
년 월 일
신청인 성명					(서명 또는 인)
산업통상자원부장관			귀하
붙임 서류	1. 「산업융합 촉진법」 제10조의6제6항제1호에 따른 사업실시계획서 가. 임시허가의 목적과 개요 나. 해당 산업융합 신제품 또는 산업융합 서비스와 관련하여 정비가 필요한 법령 및 내용 다. 해당 산업융합 신제품 또는 산업융합 서비스의 안전성 검증 자료 라. 해당 산업융합 신제품 또는 산업융합 서비스의 주요 이용 대상자 및 임시허가의 기간 등 마. 그 밖에 산업통상자원부장관이 정하여 고시하는 사항 2. 해당 신제품 또는 서비스가 산업융합 신제품 또는 산업융합 서비스에 해당함을 설명하는 자료 3. 해당 산업융합 신제품 또는 산업융합 서비스가 「산업융합 촉진법」 제10조의6제1항 각 호의 어느 하나에 해당함을 설명하는 자료 4. 해당 산업융합 신제품 또는 산업융합 서비스의 혁신성 및 이용자의 편익 증진에 관한 설명자료 5. 해당 산업융합 신제품 또는 산업융합 서비스에 대한 임시허가로 발생할 수 있는 손해 및 손해배상 방안에 관한 자료 6. 국민의 생명ㆍ건강ㆍ안전 및 환경ㆍ지역균형발전의 저해 여부와 개인정보의 안전한 보호ㆍ처리에 관한 자료
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

처리 절차

신청서 작성	□	접 수	□	관계 행정기관에 통보	□	관계 행정기관이 검토 후 산업통상자원부장관에게 회신	□	산업융합 규제특례심의위원회 상정·심의	□	심의결과에 따라 임시허가 여부 통보

신청인

산업통상자원부 장관

(수탁기관)

관계 행정기관

(수탁기관)

관계 행정기관

/산업통상자원부장관

(수탁기관)

산업융합 규제특례심의위원회

산업통상자원부장관

(수탁기관)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]