■ 산업융합 촉진법 시행령 [별지 제9호서식] <개정 2021. 9. 14.>
임시허가 유효기간 연장 신청서
※ 어두운 란()은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호					접수일
신청인	이름(회사명)				사업자(법인)등록번호 ※ 사업자(법인)등록번호가 있는 경우 기재
	주소
	대표자			전화번호				전자우편
산업융합 신제품 또는 산업융합 서비스	명칭
	유형	[ ] 신제품인 경우 [ ] 서비스인 경우 [ ] 신제품과 서비스가 융합된 경우
	주요내용
기존 임시허가 내용	임시허가 번호					유효기간
	허가조건
유효기간 연장 사유 및 기간	연장신청사유
	기간
「산업융합 촉진법」 제10조의6제9항 단서, 같은 법 시행령 제11조의6제11항에 따라 임시허가의 유효기간 연장을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인 성명							(서명 또는 인)
산업통상자원부장관			귀하
붙임서류	1. 해당 산업융합 신제품 또는 산업융합 서비스에 대하여 발급받은 임시허가서 사본 2. 「산업융합 촉진법」 제10조의6제6항제1호에 따른 사업실시계획의 이행 현황 3. 해당 산업융합 신제품 또는 산업융합 서비스 관련 안전사고 및 손해배상 등의 발생 여부 4. 책임보험의 보험기간 연장 또는 손해배상 변경 계획서 5. 해당 산업융합 신제품 또는 산업융합 서비스 관련 법령 정비 여부 및 개선방향 판단을 위한 자료 6. 그 밖에 임시허가 연장에 필요한 사항
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

처리 절차

신청서 작성	□	접 수	□	관계 행정기관에 통보	□	관계 행정기관이 검토 후 산업통상자원부장관에게 회신	□	산업융합 규제특례심의위원회 상정·심의	□	심의결과에 따라 임시허가의 유효기간 연장 여부 통보

신청인

산업통상

자원부장관

(수탁기관)

관계 행정기관

(수탁기관)

관계 행정기관

/산업통상자원부장관

(수탁기관)

산업융합 규제특례심의위원회

산업통상자원부장관

(수탁기관)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]