■ 산업융합 촉진법 시행령 [별지 제11호서식] <개정 2021. 9. 14.>
산업융합 신제품 적합성 인증 심사 대상 여부 통지서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호			접수일				처리기간	20일 이내
제조자등		회사명
		주 소
		대표자			전화번호
신청인		회사명
		주 소
		대표자			전화번호
산업융합 신제품		제품명
		모델명			규격
적합성 인증 심사 대상 여부		대상 ( )			해당 난에 체크( √ )
		비대상 ( )
		비대상 사유
적합성 인증 예정기간		(6개월 이내: 산업융합의 정도에 따른 최단기간)
적합성 인증 심사에 필요한 사항		필요한 사항
		조치방법
그 밖의 사항
「산업융합 촉진법」 제11조제2항 및 같은 법 시행령 제12조제3항에 따라 위와 같이 산업융합 신제품 적합성 인증 심사 대상 여부 등을 통지합니다.
년 월 일
									인
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]