■ 산업융합 촉진법 시행령 [별지 제12호서식] <개정 2019. 1. 15.>
산업융합 신제품 적합성 인증 결과 통보서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호			접수일			처리기간	6개월
제조자등		회사명
		주 소
		대표자			전화번호
신청인		회사명
		주 소
		대표자			전화번호
산업융합 신제품		제품명
		모델명			규격
적합성 인증 여부		인증 ( ) *인증서 첨부			해당란에 체크( √ )
		비인증 ( )
		비인증 사유
안전성 등을 위한 조건
그 밖의 안내 사항
* 산업융합 신제품 적합성 인증을 받은 경우 「산업융합 촉진법」 제13조제3항에 따라 허가등의 근거가 되는 법령에 따른 허가등을 받은 것으로 봅니다.
「산업융합 촉진법」 제11조제2항 및 같은 법 시행령 제16조제2항제1호에 따라 위와 같이 산업융합 신제품 적합성 인증 결과를 통지합니다.
년 월 일
								인
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]