■ 산업융합 촉진법 시행령 [별지 제19호서식] <개정 2019. 1. 15.>

산업융합 특성화대학등 지정 신청서

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접수번호

접수일

처리기간

60일 이내

사업명

주관기관

국문

주소

영문

사업자등록번호

수행 책임자

한글 성명

영문 성명

생년월일

소속 기관

부서명

직위

전화번호

팩스번호

전자우편주소

총사업기간

년          월         일  ~        년        월         일  (   년)

사업비

(백만원)

구 분

정부 출연금

민간 부담금

계

1차 연도

2차 연도

3차 연도

4차 연도

5차 연도

계

위탁 수행기관

위탁사업비 총계
(백만원)

참여 기관명

「산업융합 촉진법」 제28조제1항 및 같은 법 시행령 제34조제3항에 따라 산업융합 특성화대학등의 지정을 신청합니다.

년     월     일

신청인 성명

(서명 또는 인)

과학기술정보통신부장관(산업통상자원부장관)  귀하

첨부서류

「산업융합 촉진법」 제28조제1항 각 호의 어느 하나에 해당함을 증명하는 서류

처리 절차
신청서 작성	□		접 수	□		심사	□		지정여부 결정	□		결과 회신
신청인			과학기술정보통신부, 산업통상자원부			과학기술정보통신부, 산업통상자원부			과학기술정보통신부, 산업통상자원부			과학기술정보통신부, 산업통상자원부
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]