■ 공항시설법 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2023. 10. 19.>
장애물 등의 매수청구 신청서
※ 색상이 어두운 난은 청구인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일시		처리기간	60일
매수 청구인	성명(법인의 경우는 그 명칭 및 대표자 성명)	생년월일(법인등록번호)
주소(법인의 경우는 주된 사무소의 소재지) (전화번호: )
매수를 청구하는 장애물 등의 표시 및 이용현황
번호	소재지	지번	지목	종류	면적(㎡)	수량	이용현황
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매수를 청구하는 장애물 등에 설정된 소유권 외의 권리에 관한 사항
번호	권리의 종류	권리의 내용	권리자의 성명 (법인의 경우는 그 명칭 및 대표자 성명)	권리자의 주소 (법인의 경우에는 주된 사무소의 소재지)
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매수청구 사유
「공항시설법」 제34조의2제4항, 같은 법 시행령 제36조제2항 및 같은 법 시행규칙 제24조에 따라 위와 같이 장애물 등의 매수를 청구합니다.
년 월 일
매수청구인	(서명 또는 인)
사업시행자 귀하
첨부서류	1. 장애물 또는 토지에 대한 소유권이 있음을 증명하는 서류 2. 장애물 또는 토지를 표시하는 도면	수수료 없음
처리절차
청구서 작성	□	접수	□	현지조사 및 검토	□	결재	□	처리 결과 통보
매수청구인		처리기관 (사업시행자)		처리기관 (사업시행자)		처리기관 (사업시행자)		처리기관 (사업시행자)
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]