■ 공항시설법 시행규칙 [별지 제41호서식] <신설 2024. 8. 14.>
보상금 지급 청구서
※ 바탕색이 어두운 칸은 청구인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일시	처리일	처리기간 60일
청구인	성명	생년월일(외국인등록번호)
주소 (전화번호: )
손실개요	손실내용 및 신청이유
손실액 산출기초
손실금액(청구금액) 금 원
위 손실과 관련하여 다른 법령에 따라 이미 지급받은 금액 (해당하는 경우에만 작성합니다)	내용(적용된 다른 법령)
지급일자	지급기관(지급자)
지급금액 금 원
「공항시설법」 제56조의3제1항 및 같은 법 시행령 제50조의3제1항에 따라 위와 같이 손실보상금의 지급을 청구합니다.
년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
손실보상기관의 장	귀하
첨부서류	손실내용과 손실금액을 증명할 수 있는 서류	수수료 없 음
처 리 절 차
청구서 작성	□	접 수	□	심의ㆍ의결	□	결정서 통보
청구인		처리기관: 손실보상기관(지방항공청ㆍ지방자치단체ㆍ공항운영자ㆍ비행장시설을 관리ㆍ운영하는 자)