[별지 제2호서식] <개정 2015.1.6.>

(임산부ㆍ영유아) 신고사항 통지서

보내는 사람

요금별납

-

기관장

기관명

받는 사람

소재지

-

특별자치시장ㆍ특별자치도지사

귀하

시장ㆍ군수ㆍ구청장

접는선

(임산부ㆍ영유아) 신고사항 보고서
①임산부 (영유아) 성명		②생년월일			③배우자 (신고자) 성명
④주 소	시ㆍ도 시ㆍ군ㆍ구 읍ㆍ면ㆍ동 번지 (전화: )
⑤신고내용	임신		개월 주		⑥신고일자
	영유아		년 개월

접는 선

(접는 뒤쪽)

210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]